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葡萄胎患者典型症状

来源: 发布者: 时间:2009-06-10 14:20
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2007-11-25 01:53:52

完全性葡萄胎患者往往具有以下典型症状:

1.停经后阴道流血是最常见症状,多数患者在停经2-4个月后(平均为孕12周)发生不规则阴道流血,断续不止,开始量少,以后逐渐增多,且常反复大量流血,因葡萄胎组织自蜕膜剥离,使母体血管破裂。有时可自然排出水泡状组织,此时出血往往汹涌,而腹痛并不十分明显。流血时间长又未及时治疗者,可导致贫血及继发感染。

2.子宫异常增大,变软由于绒毛水肿及宫腔积血,约有2/3葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫,质地极软,由于扩大的宫腔内充满增生的滋养细胞,常伴HCG显著升高。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。子宫小于停经月份的只占少数,可能因水泡退行性变,停止发展的缘故。

3.卵巢黄素化囊肿一般不产生症状,偶因急性扭转而致急性腹痛。黄素化囊肿在清除胎块后,随着HCG水平下降,于7-4月内自趋消退。

4.妊娠呕吐及妊高征征象葡萄胎时出现妊娠呕吐较正常妊娠为早,持续时间长,且症状严重。葡萄胎在孕24周前即可发生高血压,水肿,蛋白尿等妊高征征象,子宫增大迅速者尤易发生。1/4葡萄胎患者发展为先兆子痫,但子痫罕见。

5.甲状腺功能亢进现象约10%葡萄胎患者合并轻度甲亢,表现心动过速,皮肤温热及震颤,血浆T3,T4,TSH浓度上升,但出现明显的甲亢体征仅约2%,葡萄胎清除后迅速消失。有人认为在葡萄胎患者血清中或葡萄胎组织中含有绒毛膜促甲状腺激素,甲亢症状是由于此种物质作用的结果。

6.滋养细胞肺栓塞 2%患者出现急性呼吸窘迫,多在大子宫(子宫体积相当于孕16周以上)葡萄胎排空宫腔后发生,主要由于滋养细胞栓塞肺血管引起,经积极心血管及呼吸功能支持治疗后,一般在72小时内恢复。

部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎表现的大多数症状,但程度轻,主要表现为停经后阴道流血,子宫大于停经月份少见,更多的是子宫小于停经月份,无黄素化囊肿出现,故易误诊为不全流产或过期流产,诊断常通过刮宫标本的组织学检查方被确立。

【诊断】
根据停经后不规则阴道流血,子宫异常增大,变软,子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体,听不到胎心,胎动,应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐,孕28周前的先兆子痫,双侧卵巢囊肿均支持诊断。若在阴道排出血液中查见水泡状组织,葡萄胎的诊断基本可以肯定。诊断有疑问时作下列辅助检查:

1.绒毛膜促性腺激素测定正常妊娠时,在受精卵着床后数日即已形成滋养细胞并开始分泌HCG。葡萄胎时因滋养细胞高度增生,产生大量HCG,血清中HCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值,利用这种差别可作为辅助诊断。测定HCG水平的常用方法有2种:即尿HCG酶联免疫吸附试验及血HCG放射免疫测定。HCG主要由α,β两条多肽链构成,其免疫学及生物学特异性通过β链传递。HCG的α链与LH,FSH或TSH的α链结构相似,故HCG抗血清易与LH,FSH或TSH发生交叉反应,而β-HCG具有特异性。葡萄胎时血β-HCG超过100kIU/L,常高达1500-2000kIU/L,且持续不降。若葡萄胎退化而不继续生长,HCG水平也可能低下。由于正常妊娠时HCG分泌峰值在停经60-70日,可能与葡萄胎发病时间同期,而造成诊断困难,若能连续测定HCG或与B型超声检查同时进行,即可作出鉴别。

2.超声检查为重要的辅助诊断方法,应用最多的有下列2种:

(1)B型超声检查:正常妊娠在孕4-5周时,可显示妊娠囊,至孕6-7周可见心管搏动。葡萄胎时则见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区,仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像,但无妊娠囊可见,也无胎儿结构及胎心搏动征。

(2)超声多普勒探测胎心:正常妊娠最早在孕6周时可听到胎心音,孕12周后阳性率达100%,在葡萄胎只能听到子宫血流杂音。

【鉴别诊断】
1.流产不少病例最先被误诊为先兆流产。流产有停经史及阴道流血症状,妊娠试验可阳性,而葡萄胎患者子宫多大于同期妊娠子宫,孕期超过12周时HCG水平仍高。B型超声图像显示葡萄胎特点。

2.双胎妊娠子宫较同期单胎妊娠大,HCG水平亦稍高,易与葡萄胎混淆,但双胎妊娠无阴道流血,B型超声显像可确诊。

3.羊水过多可使子宫迅速增大,虽多发生于妊娠后期,但发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。羊水过多时不伴阴道流血,HCG水平较低,B型超声显像可确诊。

【预后】完全性葡萄胎具有局部侵犯或远处转移的潜在危险,研究证实葡萄胎排空宫腔后发生侵犯子宫或转移率分别为15%及4%,其中,具有高危因素病例较低危病例的发生几率约高10倍。凡有显著滋养细胞增生的临床征象可视为高危因素:

①β-HCG>100000IU/L;

②子宫明显大于相应妊娠月份,黄素化囊肿直径>6cm。此外,年龄>40岁者有1/3以上发生葡萄胎后滋养细胞肿瘤。葡萄胎组织学分级用以判断预后的价值有限,仅能作为临床参考。葡萄胎清理宫腔后HCG的消退规律对预测预后极重要,β-HCG正常回归曲线稳定下降,平均在清宫后8周降至不可测出水平,最长不超过12-14周。葡萄胎完全排空后3月,HCG仍持续阳性,未降至正常范围,称为持续性葡萄胎。其中少数患者经过一定时期可自行转为正常,但多数在不久后即可见HCG浓度上升,或出现肺或阴道转移,则可确定己发生恶变。

部分性和完全性葡萄胎的最大区别是这两种病变的恶性倾向,部分性葡萄胎仅约4%发展为持续性葡萄胎,一般不发生转移。

【处理】
1.清除宫腔内容物葡萄胎确诊后应及时清除宫腔内容物。由于葡萄胎子宫大而软,甚易发生子宫穿孔,一般采用吸刮术,手术较安全,且能迅速排空宫腔,即使子宫增大至妊娠6个月左右大小,仍可使用负压吸引。注意在输液,配血准备下,充分扩张子宫颈管,选用大号吸管吸引,待子宫缩小后轻柔刮宫,刮出物选取宫腔内及近种植部位组织分别送病理检查。术时使用缩宫素静脉滴注加强宫缩可减少失血及子宫穿孔,但需在宫口扩大后给药,以防滋养细胞压入宫壁血窦,促使发生肺栓塞或转移。子宫大于妊娠12周者,一般吸刮2次,1周后行第二次刮宫,每次刮出物均需送病理检查。

2.子宫切除术年龄超过40岁者,葡萄胎恶变率较年轻妇女高4-6倍,处理时可直接切除子宫,保留附件;若子宫超过孕14周大小,应考虑先吸出葡萄胎组织再切除子宫。然而,单纯切除子宫只能去除病变侵入局部的危险,不能防止转移的发生。

3.黄素化囊肿的处理因囊肿可自行消退,一般不需处理,即使并发扭转,在B型超声或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。若扭转时间较长,血运恢复不良,则剖腹行患侧附件切除术。

4.预防性化疗完全性葡萄胎的恶变率我国为14.5%,高危病例宜行预防性化疗:①年龄大于40岁; ②葡萄胎排出前叶HCG值异常升高 (>100kIU/L);③葡萄胎清除后,HCG下降曲线不呈进行性下降,而是降至一定水平后即持续不降,或始终处于高值;④子宫明显大于停经月份;⑤黄素化囊肿直径>6Cm;⑦第二次刮官仍有滋养细胞高度增生;⑧无条件随访者。一般选用氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗一疗程。部分性葡萄胎一般不作预防性化疗,除非排空宫腔后HCG持续升高者。

5.随访 定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤。葡萄胎清除后每周一次作HCG定量测定,直到降低至正常水平。开始3个月内仍每周复查一次,此后3个月每半月一次,然后每月一次持续半年,第2年起改为每半年一次,共随访2年。随访内容除每次必须监测HCG外,应注意有无异常阴道流血,咳嗽,咯血及其他转移灶症状,并作妇科检查,盆腔B型超声及X线胸片检查也应重复进行。

葡萄胎处理后应避孕1-2年,最好用阴茎套;不宜使用宫内节育器,因可混淆子宫出血原因;含有雌激素的避孕药可能促进滋养细胞生长,以不用为妥。

第二节 侵蚀性葡萄胎

侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部,少数转移至子宫外,因具恶性肿瘤行为而命名。侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎,多数在葡萄胎清除后6个月内发生。侵蚀性葡萄胎的绒毛可侵入子宫肌层或血管或两者皆有,起初为局部蔓延,水泡样组织侵入子宫肌层深部,有时完全穿透子宫壁,并扩展进入阔韧带或腹腔,半数病例随血运转移至远处,主要部位是肺和阴道。预后较好。

【病理】大体可见水泡状物或血块,镜检时有绒毛结构,滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等,具有过度的侵蚀能力。组织学分为3型:1型:肉眼见大量水泡,形态似葡萄胎,但己侵入子宫肌层或血窦,很少出血坏死;2型:肉眼见少量或中等量水泡,滋养细胞中度增生,部分细胞分化不良,组织有出血坏死;3型:肿瘤几乎全部为坏死组织和血块,肉眼仔细观察才能见到少数水泡,个别仅在显微镜下找到残存肿大的绒毛,滋养细胞高度增生并分化不良,形态上极似绒癌。

【临床表现】

1.原发灶表现最主要症状是阴道不规则流血,多数在葡萄胎清除后几个月开始出现,量多少不定。妇科检查子宫复旧延迟,葡萄胎排空后4-6周子宫未恢复正常大小,黄素化囊肿持续存在。若肿瘤组织穿破子宫,则表现为腹痛及腹腔内出血症状。有时触及官旁转移性肿块。

2.转移灶表现症状,体征视转移部位而异。最常见部位是肺,其次是阴道,宫旁,脑转移少见,在肺转移早期,胸片显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为其特点,晚期病例所见与绒癌相似。阴道转移灶表现为紫蓝色结节,溃破后大量出血。脑转移典型病例出现头痛,呕吐,抽搐,偏瘫及昏迷,一旦发生,致死率高。

【诊断】

1.病史及临床表现根据葡萄胎清除后半年内出现典型的临床表现或转移灶症状,结合辅助诊断方法,临床诊断可确立。

2.HCG连续测定葡萄胎清除后8周以上阵HCG仍持续高水平,或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高,临床已排除葡萄胎残留,黄素化囊肿或再次妊娠,可诊断为侵蚀性葡萄胎。

3.超声检查 B型超声为非侵入性检查,可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层程度,协助诊断子宫内滋养细胞肿瘤病灶。宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶,应考虑为侵蚀性葡萄胎或绒癌。

4.组织学诊断单凭刮宫标本不能作为侵蚀性葡萄胎的诊断依据,但在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中,见到绒毛结构或绒毛退变痕迹,即可诊断为侵蚀性葡萄胎。若原发灶与转移灶诊断不一致,只要任一标本中有绒毛结构,即应诊断为侵蚀性葡萄胎。

【处理】见绒癌处理。

【预后】一般均能治愈,个别病例死于脑转移。病理分型中3型常发展为绒癌,预后较差。

【随访】同绒癌随访。

第三节 绒毛膜癌

绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤,早期就可通过血道转移至全身,破坏组织及器官,引起出血坏死。最常见的转移部位依次为肺,阴道,脑及肝。妊娠绒癌50%继发于葡萄胎(多在胎块清除后1年以上),发生于流产或足月分娩后各占25%,少数发生于异位妊娠后。20世纪60年代前,绒癌是最易致命的肿瘤之一,此后由于HCG监测技术的进步以及化学治疗的发展,使绒癌患者的预后显著改观。

【病理】绒癌多数发生在子宫,但也有未发现子宫内原发灶而只出现转移灶者。子宫绒癌可形成单个或多个宫壁肿瘤,直径2~lOcm,肿瘤可侵犯宫壁,突入宫腔或突出于浆膜层。瘤灶表面呈紫色而切面为暗红色结节,常伴出血,坏死及感染,质软脆,极易出血。宫旁静脉中往往发现癌栓。卵巢也可形成黄素化囊肿。

组织学上绒癌与一般癌肿有很大区别,绒癌没有一般癌肿所固有的结缔组织性间质细胞,也没有固有的血管。镜下只见增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管;两种细胞的比例不一,排列紊乱,伴有大量出血坏死,以致癌灶中央不易找到肿瘤细胞,边缘部可见成团滋养细胞与血凝块及坏死组织存在,但不能找到绒毛结构。

绒癌主要经血行播散发生远处转移,转移早而广泛,最常见转移部位是肺(80%),依次为阴道(30%),脑(10%),肝(10%)。

【临床表现】先行妊娠至绒癌发病的时间在3个月以内者占44%,1年以内者为67.2%,1年及1年以上者为32.8%。

1.阴道流血是最主要症状,由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃引起。产后,流产后或葡萄胎清除后,出现阴道不规则流血,量多少不定。由于绒毛膜促性腺激素作用,可能引起闭经。有时子宫原发灶已消失而继发灶发展,则无阴道流血症状。

2.腹痛因癌组织侵及子宫壁或子宫腔积血引起下腹胀痛,也可因癌组织穿破子宫或脏器转移灶破裂而致急性腹痛。

3.盆腔肿块因子宫内病灶,宫旁转移性肿块或卵巢黄素化囊肿,妇科检查时可触及肿块。有时原发灶消失,子宫可不增大,黄素化囊肿也不如葡萄胎时明显。

4.转移灶表现 症状,体征视转移部位而异。

(1)肺转移癌肿侵及支气管,多有咳嗽,血痰或反复咯血;阻塞支气管,则形成肺不张;转移灶接近胸膜,可出现胸痛及血胸;急性肺栓塞表现为肺动脉高压及呼吸循环功能障碍。X线胸片的最初表现为肺纹理增粗,很快出现小结节状阴影,以后因病灶扩大呈棉球状,更大者为团块状。

(2)阴道转移为宫旁静脉逆行性转移所致,转移灶多位于阴道下段前壁,呈紫红色结节突起,破溃后可引起大出血。

(3)脑转移常继发于肺转移后,是绒癌致死的主要原因。临床病程分为3期:瘤栓期因脑组织缺血出现一过性症状,如猝然跌倒,失明,失语等。脑瘤期发生头痛,呕吐,抽搐,偏瘫以至昏迷。病情逐渐加重,颅压不断升高,进人脑瘤期易致死。

(4)肝转移常同时有肺或阴道转移,是预后不良因素之一。往往出现黄疸,肝区疼痛及消化道症状,通过B型超声等影像学检查可及时诊断。

【诊断】

1.临床特点凡流产,分娩,异位妊娠后出现症状或转移灶,并有HCG升高,可诊断为绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者,临床可诊断为绒癌;半年至1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能,需经组织学检查鉴别。

2.HCG测定是诊断绒癌的最重要手段。一般β-HCG降至正常值在人工流产和自然流产后分别约需30日和19日,足月妊娠分娩后为12日,异位妊娠为8-9日。若超过上述时间,HCG仍持续在高值并有上升,结合临床情况,绒癌诊断可以确定。

若临床疑有脑转移,可作腰穿测定脑脊液HCG。由于β-HCG不能迅速通过血脑屏障,因此,当血清与脑脊液β-HCG值比率在20:1以下时,应考虑为中枢神经系统转移。

3.影像学诊断除B型超声用以诊断滋养细胞肿瘤子宫内病灶外,彩色多普勒超声因可反映绒癌所致的低阻抗血流丰富信号,故能进一步提高子宫绒癌诊断的正确性。X线胸片作为肺转移的常规检查,CT用以诊断普通X线片难以发现的早期肺部病灶。MRI主要用于诊断脑转移。

4.组织学诊断送检标本中,若仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死,而未见绒毛结构,即可诊断为绒癌。

【鉴别诊断】绒癌易与其他滋养细胞疾病以及合体细胞子宫内膜炎,胎盘残留等混淆。

【临床分期】主要有国内分期(1962),世界卫生组织分期(WHO)国际妇产科联盟分期(FIGO,1991)。现推荐两种。

【预后】绒癌死亡率已由过去无化学治疗年代的90%左右降至20-30%,其中多数死于脑转移。预后与很多因素有关,WHO根据各种影响预后因素的不同严重程度给予评分,以估计其预后见表。

【治疗】治疗原则以化疗为主,手术为辅,尤其是侵蚀性葡萄胎,化疗几乎已完全替代了手术,但手术治疗在控制出血,感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。

1.化疗所用药物包括氟尿嘧啶(5-FU),放线菌素D(Act-D),甲氨蝶呤(MTX)及其解救药亚叶酸钙(CF),环磷酰胺(CTX),长春新碱(VCR),依托泊苷(VP-16),顺铂(CDDP)等。
用药原则:Ⅰ期通常用单药治疗;Ⅱ~Ⅲ期宜用联合化疗; Ⅳ期或耐药病例则用EMA-CO方案,完全缓解率高,副反应小。表36-4 列举了几种化疗方案。
副反应:以造血功能障碍为主,其次为消化道反应,肝功能损害也常见,严重者可致死,治疗过程中应注意防治。脱发常见,停药后可逐渐恢复。
停药指征:化疗需持续到症状,体征消失,HCG每周测定一次,连续3次在正常范围,再巩固2-3个疗程,随访5年无复发者为治愈。

2.手术病变在子宫,化疗无效者可切除子宫,手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术,主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者尽可能不切子宫,以保留生育功能;必须切除子宫时,仍应保留卵巢。

【随访】临床痊愈出院后应严密随访,观察有无复发。第1年内每月随访1次,1年后每3个月随访1次,持续至3年,再每年1次至5年,此后每2年1次。随访内容重点同葡萄胎。

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